A seguito del primo corso teorico pratico di ecografia, tenutosi sabato 25 giugno 2022, con piacere riporto la sintesi dei temi trattati:
INTRODUZIONE: la metodica ecografica, le sonde, i pregi (ripetibilità, no danno, no interferenza con dispositivi di ogni genere), i costi.
I requisiti della ultrasonografia fanno da contraltare agli svantaggi delle altre tecniche grazie alle universalmente riconosciute doti di semplicità, rapidità, disponibilità, mancanza di nocività, buona accettazione da parte del paziente e bassi costi.
La tipologia di esame rende possibile una comunicazione unica con il paziente, in grado di mettere in luce gli aspetti clinico anamnestici più salienti che concorrono a migliorare la qualità dell’esame ecografico e rendono più attendibile l’ipotesi diagnostica.
La preparazione del paziente, quando richiesta, e la sua collaborazione durante l’esecuzione dell’esame sono fondamentali per raggiungere la massima accuratezza diagnostica.
Le sonde in utilizzo sono principalmente di due tipologie: lineare e Convex. La prima, a frequenze elevate (sino a 18 MHz) per lo studio delle parti superficiali, mammella, testicoli, muscoli, articolazioni; la seconda, con frequenze tra i 2.5 e i 6 MHz, per l’addome o per valutazioni in profondità (ad esempio per la valutazione dell’anca).
PARTE PRIMA: l’addome.
Come ci si prepara ? Un addome in urgenza può essere fatto senza alcuna preparazione. In caso di acuzie é difficile non identificarle anche in assenza di preparazione specifica.
In caso di ecografia addome programmata o, a maggior ragione, eseguita con finalità preventive, la preparazione riveste un ruolo fondamentale per incrementare la sensibilità diagnostica. Nelle quarantotto ore precedenti seguire una dieta proteica (a base di secondi piatti, carni, pesce, insaccati, uova) evitando per quanto possibile ogni altro alimento; questo tipo di alimentazione riduce marcatamente il meteorismo intestinale. Rimanere a digiuno nelle sei ore precedenti l’esame. Si può bere acqua e si possono assumere i farmaci. Non bere caffè, thè o altre bevande.
Per l’ora dell’esame presentarsi a vescica piena; come fare ? Svuotare la vescica due ore prima e bere contestualmente mezzo litro di acqua.
Quali organi si possono studiare ? Fegato, cistifellea, reni, surreni, pancreas, aorta addominale, linfonodi addominali, milza, vescica, prostata, utero, ovaie.
Lo studio ben eseguito di questi organi richiede tempo e non sempre è facile per possibili interferenze relative alla costituzione del paziente, l’ecogenicità dei suoi tessuti, il meteorismo intestinale, le patologie associate, la *compliance*. Lo studio di questi organi, e non altri, è fondamentale anche per il Medico Curante o lo Specialista che si aspetta risposte, fossero anche finalizzate a escludere dei sospetti diagnostici. Un esempio banale ? Il Curante invia il paziente per una cattiva digestione persistente. Non si aspetta dall’ecografia una diagnosi di gastrite o di ernia jatale ma vuole certamente escludere una colelitiasi.
Collaborazione del paziente: trattenere il respiro a pieni polmoni abbassando così il diaframma e gli organi addominali fa una enorme differenza. Il piano costale viene eliminato dalla scansione e si gode di una molto più ampia finestra acustica. Refertare un esame iniziando con “esame eseguito mediante scansioni transcostali” implica una scarsa collaborazione del paziente, seppur spesso involontaria, non colpevole. Il ruolo della voce dell’ecografista e le sue “direttive” durante l’esame ma soprattutto le modalità di dialogo e di espressione rappresentano un punto di svolta in grado di compensare molti aspetti non collaborativi.
Piccoli accorgimenti: nel tempo e con l’esperienza si impara a dosare la pressione della sonda in modo da spostare eventuali sacche di aria.
Si impara a valutare organi profondi come il pancreas o il retroperitoneo sia mediante scansioni tradizionali che mediante scansioni laterali, a paziente supino o in decubito laterale.
Bere un po’ di acqua al momento dell’esame può incrementare la finestra acustica per il pancreas e rendere più agevole un esame complesso.
Falsi miti: il peso corporeo non è direttamente proporzionale alla scarsa visibilità; più del peso è lo stato di idratazione tissutale che fa la differenza (molta); spesso e volentieri in soggetti obesi la visibilità é ottimale.
RPM: lo studio del residuo post minzionale, per quanto possa essere utile, deve essere sempre associato a una descrizione anatomica della vescica (cistocele, diverticoli, vescica da sforzo) e, soprattutto, deve essere valutato seguendo una metodica corretta (vescica riempita lentamente, senza arrivare a uno stimolo insopportabile).
Studio Doppler arterioso. E’ un completamento importante dell’ecografia addominale; si valutano le arterie di maggiori dimensioni (aorta, mesenteriche, renali, iliache) e si correlano i reperti con eventuali patologie (ipertensione ad esempio).
PARTE SECONDA: le articolazioni.
Possiamo studiare tutte le articolazioni degli arti, superiori e inferiori. Lo studio della colonna e della regione dorsolombare è molto limitato e sicuramente meglio valutabile mediante RM.
Il vantaggio enorme dell’ecografia in questo ambito é quello di poter effettuare esami dinamici insieme al paziente riproducendo il movimento o la postura responsabili della sintomatologia o, ancor più semplicemente, mettendo in evidenza gli elementi patologici che in pose statiche non sono documentabili (ad esempio estrusione meniscale in completa flessione del ginocchio; sindrome da conflitto scapoloomerale con *impingement* tendineo in extrarotazione).
Non entriamo nel dettaglio di come si eseguono e di cosa si vede ma mettiamo in luce alcuni aspetti più salienti e in genere misconosciuti:
– SPALLA
– il capo lungo del bicipite omerale: diagnosi di tenosinovite errate per versamento di pertinenza articolare e non tendinea; visibilità dell’inserzione intraarticolare e diagnosi di *slap lesion* mediante la scansione retroacromiale;
– instabilità di spalla, *vacuum* articolare ed esame ecografico in carico;
– capsulite adesiva e valutazione del diametro della *pouch;*
– GOMITO
– valutazione stadio epicondilite, regolarità dei profili ossei;
– *impingement* n. ulnare, lussazione e sublussazione in ecografia dinamica;
– valutazione tendine distale m. bicipite brachiale;
– POLSO
– sindrome del tunnel carpale e sofferenze del n. mediano in ecografia dinamica (lussazione, sublussazione);
– patologia del legamento scafolunato dorsale;
– gangli artrogeni e artriti acute e croniche;
– sindrome da intersezione *vs* morbo di De Quervain;
– MANO
– segni di ipercaptazione *power* Doppler per valutazioni reumatologiche;
– morbo di Dupuytren vs flogosi fascia palmare;
– ANCA
– trocanterite e borsite trocanterica;
– carrefour ischio – crurale (patologia acuta e cronica);
– *sports hernia* *vs* pubalgia *vs* ernia inguinale
– GINOCCHIO
– degenerazione meniscale, rotture, estrusioni;
– patologia dei tendini della zampa d’oca;
– cisti di Baker e differenziazione con versamento a livello della guaina del gastrocnemio – semimembranoso;
– valutazione crociati (in alcuni casi);
– CAVIGLIA
– valutazione statica e dinamica dei legamenti principali (LPAA, LPC, LPAP);
– artrite e versamento tarsale;
– patologia della volta plantare: danni allo *spring ligament*, al flessore dell’alluce, fibromatosi fascia plantare;
– ECOGRAFIE MUSCOLOTENDINEE
– tutte le lesioni muscolari o tendinee a livello di quasi tutta la muscolatura tecnicamente valutabile; valutazione del trofismo negli atleti, valutazione delle *performances* muscolari e misurazione dell’angolo di pettinazione;
– differenziazione con patologie del sottocute;
– diagnosi di patologia neoplastica muscolare;
PARTE TERZA: focus donna – mammella e collo.
Mammella
La patologia mammaria nella donna giovane, < 50 anni e ancor di più < 40 anni, non può prescindere dall’ecografia, dallo studio del parenchima ghiandolare con valutazione *power* Doppler ed eventuale elastosonografia.
L’ecografia documenta alterazioni che la mammografia non “vede” e che sono fondamentali per distinguere la patologia benigna da quella maligna: cisti, fibromi, fibroadenomi, angiomi, lipomi, placche fibrocistiche, displasie.
Collo
La patologia tiroidea nella donna é oggi estremamente frequente: tiroiditi croniche, acute, subacute; a questo si associa la più classica e trasversale delle patologie: lo struma uni o multinodulare; l’ecografia sfrutta diversi criteri per differenziare la patologia benigna da quella maligna e l’attendibilità dell’esame è estremamente elevata.
Studio delle paratiroidi: con un minimo di applicazione e con dei buoni settaggi dello strumento (vera e propria simbiosi con l’operatore) si possono ottenere valutazioni ecografiche di altissimo livello (adenomi, adenocarcinomi, semplice ipertrofia).
Studio delle ghiandole salivari: malattie croniche (s. di Sjogren, adenoma pleomorfo) e acute (scialolitiasi).
PARTE QUARTA: cenni di cute e sottocute, testicolare, Doppler, ernie, linfonodi.
La vastità degli argomenti impone di concentrarci su ciò che maggiormente non è noto e che l’ecografia contribuisce a diagnosticare.
L’esame “cute e sottocute” racchiude in sé la valutazione di qualunque irregolarità clinicamente palpabile e che si presuma non sia di pertinenza di organi interni (ad esempio tumefazione palpabile addominale corrispondente a cisti renale, neoplasia colorettale); le diagnosi differenziali sono molte e con differente approccio terapeutico e prognosi: angiomi, lipomi, cisti, fistole, granulomi, neoplasie maligne, metastasi. Questo tipo di indagine trova applicazione anche nelle patologie primitive e secondarie del tessuto adiposo, conosciute genericamente come lipodistrofie; le lipodistrofie indotte, iatrogene, da farmaci, possono essere monitorate ecograficamente e diagnosticate proattivamente prima che l’occhio umano le percepisca.
L’ecografia testicolare con studio Doppler del plesso pampiniforme è in grado di definire la presenza di un varicocele, il suo grado e l’eventuale indicazione chirurgica. Spesso il dolore testicolare è causato da un’ernia inguinale o crurale; l’ecografia riesce contestualmente a documentare anche questa possibilità diagnostica.
Lo studio linfonodale (collo, ascelle, inguini, poplite) ecografico è estremamente sensibile e strettamente correlato con la patologia oncologica, primaria o secondaria. Il linfonodo inattivo presenta chiari segni ecografici di involuzione adiposa.
